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易联众助力福州医保大数据汇聚共享反欺诈平台上线

中国经济新闻网 2019-08-19 14:07:59

  医保基金是老百姓的“救命钱”,它的合理使用、安全可控,关系到参保人的生命健康。易联众作为大医疗保障综合解决方案和服务提供商,在医保基金控费领域,始终以贯彻落实国家医保局打击欺诈骗保为根本遵循,充分发挥信息化对医疗保障事业的支撑作用,积极打造涵盖人工智能和大数据技术的创新监管系统,助力医保治理能力再上新台阶。

  8月12日,福州市医保大数据汇聚共享反欺诈平台在全省正式试点上线,这是福州市医保局自去年起打出“打击欺诈骗保”组合拳的又一亮剑行动。平台针对性的建立了30个医保欺诈侦测大数据算法模型,实现了4项自主发现案源、智能辅助研判的功能,汇聚接入了首批228家定点医疗机构的数据。这背后,是易联众项目团队76个日夜的坚持与坚守,整个团队以客户为一切工作的核心,坚毅执着、不舍昼夜,将说法变想法,让想法成为办法,为福州市医保局事业高品质发展提供强有力的信息化支撑。

  一、30个医保欺诈侦测的大数据算法模型应运而生

  易联众协同福州市医保部门分析研判中国裁判文书网公布案例和国家医保局飞行检查通报问题,系统梳理基金欺诈的类型特点,针对性地建立了30个医保欺诈侦测的大数据算法模型。结合诊疗全程上下游数据的逻辑审核和业务关联,深度挖掘涉嫌欺诈骗保的异常线索,将大数据、行为分析和过程监管融为一体。

  二、首批完成228家定点医疗机构数据汇聚接入

  福州市医保大数据汇聚共享反欺诈平台现已首批完成福清市医院、长乐区医院等228家定点医疗机构的数据汇聚接入。

  动态实现数据整合:医保大数据汇聚共享反欺诈平台颠覆传统的医疗、医保数据交换机制,采用应用接口模式,动态实现定点医疗机构HIS、LIS、PACS、RIS、EMR等各类系统信息数据的汇聚整合。

  实时采集6类数据:全域平台实时采集人员机构、医疗行为、疾病诊断、收费项目、财务往来和医保结算6类数据,经清洗、转换、整合形成标准统一的基础信息数据库和各类主题库。

  快速定位异常线索:借助人工智能和大数据挖掘技术,建立算法模型、锁定离群场景,精准识别、快速定位涉嫌欺诈骗保的异常线索,有效减少稽查“盲区”和监管“死角”。

  通过该平台,各定点医疗机构住院、检验化验、门诊等数据全部可视化显示,一目了然,监管人员可实时发现医保异常线索,并进行远程或现场核实揪出欺诈骗保行为!

  虚记费用

  三、四项功能实现自主发现案源、智能辅助研判

  福州市医保大数据汇聚共享反欺诈平台在自主发现案源、智能辅助研判方面已初步完善四项功能:

  侦测异常行为,靶向定位疑点

  在海量信息中挖掘离散数据,可快速识别涉嫌欺诈的特征线索,并精确定位异常场景。如:针对医生有开方、收费处有结算,但药房无发药的异常线索,将延伸调查是否存在敛卡空刷问题。

  画像描述问题,支撑精准管理

  除饼图、环图、柱状图、色块图、折线图和轨迹图外,采用报表呈现、明细查询等方式,对疑点线索进行可视化的前端展示,方便医保稽核人员直观分析研判各类违规问题。

  实时监控预警,完善过程监管

  超越传统智能审核手段,通过全场景、全环节、全时段的数据归集,风控引擎能快速识别涉嫌“灰色操作”的异常信息。如:针对同医院、同科室、同时段住院患者床位异常重叠问题,系统将生成预警信息,便于稽核人员对医疗机构进行实时干预。

  系统联动应用,提升稽查效率

  融合应用医保智慧监管相关创新项目,如:针对平台侦测发现的疑拟挂床住院线索,可同步启用前期上线的医保移动稽核管家系统,对重点医疗机构开展远程查房、进行延伸核查。既“治虚”(判定医疗费用是否合理),又“打假”(识别医疗行为是否真实),既重视事后审核和医保拒付等“追溯性查处”措施,更完善了事前预警、事中拦截等“预防性干预”功能。

  项目不合规收费

  为助力福州市医保局深入整治医保欺诈行为,在下阶段平台将完善侦测算法模型、建立闭环管理体系,实现全面无死角的打击效果。打击欺诈骗保是一场持久战,易联众将深化打造基于大数据的创新监管系统,助力福州市医保局出重拳、出硬招、打硬仗,为守住人民群众的“救命钱”,切实保障人民群众的健康权益做出贡献!

来源:北国网 编辑: editor016       
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